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congressi
48° Congresso Nazionale della Società Italiana
di Gerontologia e Geriatria:
echi dal congresso
L'analgesia nel paziente anziano
Sebastiano Mercadante
Direttore dell'Unità di Anestesia e Terapia Intensiva e
dell'Unità di Terapia del Dolore e Cure Palliative Dipartimento
Oncologico La Maddalena, Palermo
È
noto tra gli epidemiologi come la prevalenza e le caratteristiche
della popolazione con dolore siano molto difficili da accertare;
inoltre spesso la comparazione di studi differenti vede risultare
complicate valutazioni. D'altra parte la maggior parte degli studi,
per esempio di prevalenza cross-sectional, non è in grado
di valutare tutti gli elementi che sono invece necessari per ottenere
delle appropriate conclusioni che escludano eventi di rapida risoluzione
o quelli legati alla mortalità a breve termine.
È
noto, tuttavia, come il dolore nell'anziano presenti delle caratteristiche
completamente differenti dal soggetto adulto giovane. Mancano,
però, i dati che permettano di definire questa specifica
esperienza di dolore cronico, individuando:
- la sede del dolore
- le caratteristiche temporali di continuità o
intermittenza
- la durata
- la qualità e la severità
- i fattori in grado
di alleviare o indurre la sintomatologia
- i trattamenti eseguiti
e la loro efficacia
- il livello di efficacia auspicabile in
rapporto ai possibili effetti collaterali di una terapia farmacologica.
A questa mancanza d’informazioni si aggiungono i luoghi
comuni sul dolore nell’anziano.
- Il
fatto che l’età avanzata venga troppo spesso
considerata un analgesico naturale: l’anziano non
avrebbe bisogno di analgesici per via di una stoica capacità di
sopportare il dolore (diapositiva 10).
- La sottostima della
loro sensibilità al dolore.
- Le aspettative su un maggiore livello di tollerabilità del
dolore dovuto all’età.
- Il giudizio erroneo sulla capacità di
trarre beneficio dall’impiego di una terapia analgesica a base
di oppioidi (diapositiva 6).
- La scarsa conoscenza di questo tipo di terapie.
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Inoltre, si somma il fatto che l'età avanzata
comporta alterazioni di ordine fisiologico che riguardano aspetti
farmacocinetici
e farmacodinamici in funzione dei quali si restringe l'indice terapeutico
di ogni farmaco e aumenta il rischio di sviluppare tossicità,
specialmente a fronte dei numerosi casi di multiterapia (diapositiva
46).
Nella maggior parte delle condizioni di dolore nel paziente geriatrico,
dunque, l’inadeguatezza dell’assessment (diapositiva 11) si lega all’inadeguatezza del trattamento, con il risultato
che questo tipo di pazienti è esposto ad un rischio alto
di insufficiente trattamento del disturbo. Il risultato di una
corretta valutazione (diapositiva 13) sarebbe, d’altro canto,
un insieme di dati fondamentali per indurre un appropriato interesse
socio-assistenziale e un'allocazione di risorse specifiche per
un problema che rischia di rimanere un'epidemia silenziosa.
Le barriere (diapositiva 21) interposte da parte del paziente ad un adeguato controllo del
dolore sono legate tra l’altro
a fattori quali:
- senso di fatalismo e di negazione
- desiderio
di essere un buon paziente
- problemi socio-culturali o finanziari
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Numerose sono le evidenze
disponibili per sfatare questa serie di luoghi comuni sul dolore
e l’anziano. Non è vero,
infatti, che il paziente anziano non ha percezione del dolore,
piuttosto sono sufficienti in questo caso dosaggi farmacologici
inferiori, in particolare nel caso degli oppioidi, per il controllo
del dolore (diapositiva 7); dosaggi motivati anche da un'eliminazione
ritardata dei farmaci.
Se il cancro è una delle cause principali di dolore nell'anziano;
ad essa si affiancano un’altra serie di situazioni cliniche tipiche per
le età più avanzate:
- patologie articolari
- polimialgie
- neuropatie
-
malattie vascolari periferiche e coronariche.
Situazioni di dolore cronico non
controllato nell'anziano possono essere, altresì, fonte di alterazioni
cognitive (diapositiva 27), depressione, alterazioni dell'umore e riduzione delle
attività quotidiane; a cui si somma il fatto che le alterazioni cognitive
eventualmente già presenti aumentano il rischio di delirium. A questo
proposito un recente
studio di Manfredi e coll. rileva come, in situazioni di preesistente
demenza, la mancata valutazione dell’entità del dolore, a causa
dell’incapacità espressiva dei pazienti, può contribuire
all’aumento degli stati di agitazione; in questi casi una terapia del dolore
a basso dosaggio di oppioidi potrebbe contribuire a ridurre sia il dolore sia
le situazioni di agitazione (diapositiva 28).Tuttavia un’analisi della
qualità, effettuata controllando indicatori quali la bassa utilizzazione
di farmaci benefici, lo scarso monitoraggio e utilizzazione di farmaci non necessari,
ha rilevato come il trattamento medico nelle strutture di lungo degenza risulti
inadeguato. |
Aspetti farmacologici
Naturalmente esistono dei principi di base per un adeguato trattamento:
- è opportuno
seguire la prescrizione di un farmaco alla volta
- avere la consapevolezza
dei possibili effetti additivi con una multiterapia
- fare
uso di dosi relativamente basse
- perseverare nei tentativi
farmacologici per un adeguato periodo di tempo con dosi basse
e lentamente incrementate.
L’Oms suggerisce un approccio terapeutico di tipo sequenziale.
Si parte scegliendo il farmaco più appropriato tra una prima
fascia di farmaci, gli antiinfiammatori; nella scelta è necessario
tenere presente la situazione specifica del paziente anziano, la
relazione dose-risposta e la presenza di possibili effetti collaterali
(diapositive 15-16-17-18) fattori che possono portare alla sostituzione
del farmaco se inefficace. I passaggi successivi prevedono l’uso
di oppioidi analgesici “deboli” (diapositiva 30) o “forti” (diapositiva 31), sottoponendo la terapia ad analoghi criteri di valutazione
(diapositiva 19). Si tratta di una tipologia di farmaci meglio
tollerati rispetto agli antiinfiammatori, nel lungo periodo, per
le minori ripercussioni su sistemi ed apparati; dove gli effetti
collaterali da oppioidi (diapositiva 29), comunque esistenti, possono
essere sicuramente minimizzati, seguendo scrupolosamente i principi
fondamentali di questo tipo di terapia nella situazione del paziente
anziano (diapositiva 45).
Se l’uso degli oppioidi è diffuso nella terapia del
dolore da cancro, più controverso è l’uso in
altri casi. Risultati positivi, come mostrano numerosi studi (diapositive
34-35-36-37), possono essere ottenuti attraverso un uso corretto
del farmaco, nella cura del dolore cronico nel paziente geriatrico
(diapositiva 44). In molti casi nella somministrazione opportuna
di questo tipo di terapia sono stati ottenuti risultati positivi
anche in relazione ad end-point diversi dal trattamento del dolore
(diapositiva 27). Sia nel caso di prodotti a lento rilascio sia
nel caso di prodotti a lentissimo rilascio.
La conoscenza delle
dosi equi analgesiche è essenziale
qualora si debba modificare il tipo di oppioide per una risposta
sfavorevole in termini di bilancio analgesia-effetti collaterali.
Tali effetti dovranno essere prevenuti e trattati.
Inoltre, se l’uso degli oppioidi è ritenuto un parametro
fondamentale dall’Oms è molto importante che sia ben
conosciuta la realtà intorno ad alcuni luoghi comuni quali
le questioni relative alla dipendenza (diapositiva 23) da oppioidi,
che difficilmente si collocano nel contesto del dolore cronico;
così come la presunta influenza sulle capacità di
guida (diapositive 26 e 40).
Per saperne di più…
Intervista a Sebastiano Mercadante:
"Analgesia
del dolore acuto e persistente"
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