Interviste ad esperti

"Analgesia del dolore acuto e persistente" Intervista a Sebastiano Mercadante (Unità di Terapia del Dolore e Cure Palliative Dipartimento Oncologico "La Maddalena", Palermo)

La maggior parte dei pazienti con cancro presentano sindromi dolorose che richiedono l'uso degli oppioidi. Le linee-guida internazionali raccomandano un approccio farmacologico sequenziale, come quello a tre gradini proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Ritiene imprescindibile questa sequenzialità, o in taluni casi è possibile – per dir così – saltare il secondo gradino?
Sicuramente questa scala ha un carattere didattico-divulgativo ed è rivolta prevalentemente ai medici di medicina generale. In realtà, in un ambiente più specialistico e di fronte a situazioni cliniche complicate soprattutto per intensità di dolore, questa scala viene spesso sovvertita. Questo significa che esistono delle emergenze dolorose che prevedono strategie terapeutiche diverse, attraverso l’utilizzo di farmaci molto forti, anche impiegati per vie di somministrazione più rapide, come quella endovenosa, fino a che il dolore non venga controllato. Per esempio, nel nostro ospedale in alcuni casi si utilizza una titolazione rapida del dosaggio di morfina, per via endovenosa che permette di raggiungere nel giro di dieci minuti un controllo totale del dolore; poi si passa al dosaggio per via orale. Si tratta naturalmente di un uso clinico degli oppioidi, ma rimane senza dubbio importante il valore didattico-divulgativo dell’approccio dei tre gradini proposti dall’OMS che prevede l’uso sequenziale secondo rapporti di potenza di questi farmaci: FANS, Oppiodi deboli, Oppioidi forti.

Il dolore è una malattia, più che un sintomo, che però, del sintomo, mantiene tutta la soggettività. Esistono standard e scale efficaci ed universalmente riconosciuti per misurare il dolore?
È molto difficile classificare in maniera standardizzata il dolore. Basta pensare alla tipica soggettività dell’espressione stessa del dolore: stimoli di identica intensità che producono anche sperimentalmente risposte completamente differenti. Se poi si aggiunge che, a sua volta, a parità di stimolo, una quantità di analgesico produce effetti completamente differenti in un soggetto piuttosto che un altro, è possibile capire come il fenomeno dolore sia soggettivo non solo nell’espressione, ma anche nella risposta ai farmaci analgesici.
Esistono, tuttavia, delle scale che consentono di misurare nello stesso soggetto i cambiamenti del dolore nel tempo o in seguito ad un trattamento. Si va dalle scale verbali, in cui si adoperano aggettivi come lieve, moderato, forte, fortissimo, a scale più complicate come quelle numeriche o, ancora, a quelle analogico-visive in cui si localizza il dolore su una linea immaginaria che va dall’assenza di dolore al dolore acuto. In quest’ultimo caso si tratta di scale molto più difficili da accettare, perché di più ostica comprensione, soprattutto, per i pazienti anziani. Nella misurazione del dolore si tratta soprattutto di individualizzare la scala secondo la tipologia di paziente e l’intensità di dolore a cui si fa riferimento. Tornando al paziente anziano, che può avere dei problemi di tipo cognitivo o educazionale, si deve chiaramente adoperare una scala che sia il più semplice possibile, ad esempio, quella di tipo verbale.

La responsività agli oppiodi nei pazienti con sintomatologia dolorosa da cancro è una fenomenologia complessa ed individuale, variabile nel tempo, in ragione di fattori non sempre facilmente identificabili. Sembrerebbe però che dolore neuropatico e fenomeni della tolleranza abbiano meccanismi biochimici comuni. Ci sono prospettive al riguardo?
Il dolore da cancro evidentemente non può essere considerato come una forza che richiede un aumento del dosaggio proporzionale alla massa neoplastica: non si tratta, infatti, della quantità di massa che comprime un organo, provocando dolore. Il problema cancro è molto più complesso, perché al di là degli aspetti psicologici, quindi, della soggettività, deve essere visto in relazione alla malattia stessa e alla tendenza che questa ha ad influenzare anche l’espressione di alcuni recettori.
I recettori degli oppioidi, ad esempio, sono essenziali al dolore. Infatti, gli stessi fattori neoplastici che sono presenti nel sangue del paziente, che ha il cancro, sono in grado di modificare l’espressione e la responsività di questi recettori. Ciò si traduce nella capacità d’indurre una tolleranza a questi farmaci, quindi, nel richiedere quantità maggiori di farmaci per ottenere lo stesso effetto.
È necessario ragionare al di là della quantità di malattia: modo in cui, invece, il tumore normalmente viene concepito dall’oncologo. Bisogna tenere presente, inoltre, un altro dato che emerge sia da studi sperimentali sia da osservazioni cliniche: la somministrazione di oppiodi di per se può produrre una strana sintomatologia ipereccitatoria. In alcuni casi, infatti, la somministrazione prolungata, soprattutto ad alte dosi, di oppioidi, in condizioni dove esistono fattori di base neoplastici favorenti, si produce un aumento del dolore che molto spesso è confuso con la tolleranza; da qui viene la necessità di aumentare il dosaggio.

Ci spieghi meglio…
Il tutto in realtà si traduce in un complesso meccanismo vizioso in base al quale è come se l’effetto producesse la causa. Un ulteriore incremento di dose, nel tentativo di ricomporre la situazione precedente di analgesia, alimenta un circolo in cui il dolore è trattato con la propria causa: si somministrano gli oppioidi perché è aumentata la necessità, ma lo stesso aumento del dosaggio si traduce nell’aumentare la necessità. L’analgesico, invece di essere tale, diventa iperalgesico. È evidente come in questi casi sia necessario intervenire con un altro tipo di farmaci secondo strategie di tipo preventivo o di accompagnamento che possano ridurre i fenomeni di eccitazione neuronale indotti dagli stessi oppioidi che, contrariamente a quanto si ritiene, possono essi stessi causare il dolore. È fondamentale, quindi, identificare quello che sta accadendo perché altrimenti il trattamento stesso può diventare la causa.

D’altra parte però, purtroppo, la diffusione di numerosi preconcetti e la complessità delle normative che regolano la prescrizione degli oppioidi, fanno dell’Italia uno degli ultimi paesi al mondo per consumo di morfina nel controllo del dolore oncologico, ancora il 50% dei pazienti sofferenti non riceve un’adeguata e specifica terapia antalgica. Come sfatare i preconcetti che ne condizionano l’uso? Cosa si può fare per diffondere una cultura del dolore e del suo trattamento in Italia?
Naturalmente le osservazioni precedenti non si devono tradurre nel limitare l’uso degli oppiodi in quanto si tratta di casi eccezionali: i fenomeni di ipereccitazione sono rarissimi. Nella maggior parte delle situazioni cliniche, infatti, il dolore da cancro risponde molto bene agli oppioidi.
Al contrario altri preconcetti, come quelli della dipendenza, sono assolutamente fasulli. Gli oppiodi nella cura del dolore da cancro non producono dipendenza, perché la motivazione che è alla base dell’assunzione è completamente differente, non è la stessa cosa di ciò che accade nel tossicodipendente. Molto spesso, infatti, se è stata rimossa la causa del dolore è possibile ridurre o addirittura interrompere la somministrazione degli oppioidi senza indurre alcun effetto particolare che invece si può osservare con i tossicodipendenti. Sono questi i preconcetti che vanno sfatati: l’uso clinico-medico degli oppioidi è abbastanza sicuro, più di quello degli antinfiammatori: un altro preconcetto.

A proposito di antinfiammatori ed oppioidi, cosa emerge dal confronto tra gli effetti collaterali?
Siamo di fronte ad un dato molto semplice, cioè che gli effetti prodotti dagli oppiodi sono immediatamente visibili: sonnolenza, confusione, costipazione e vomito; al confronto, gli effetti degli antinfiammatori non sono immediatamente visibili, spesso si vedono quando il danno è già avvenuto, ad esempio, quando è avvenuto il decesso. Di fronte ad un’emorragia gastrointestinale, ad esempio, non ci sono sintomi che permettono di prevederla, non c’è nessun segno correlato. Da questo punto di vista è molto più rischioso l’uso degli antinfiammatori.

E quali sono le evidenze disponibili?
L’uso centennale degli oppiodi ha permesso di dimostrare quali siano i rischi e gli effetti collaterali, e, soprattutto, di rendersi conto che sono tutti molto evidenti. Nella maggior parte dei casi, infatti, si tratta di segni controllabili non nascosti. Gli effetti collaterali degli antinfiammatori, invece, purtroppo non sono visibili: il paziente svilupperà un’insufficienza renale; aumenterà l’ipertensione in pazienti che sono ipertesi; in alcuni soggetti provocheranno lesioni allo stomaco. Il tutto senza che sia possibile accorgersene. Il paziente arriverà al pronto soccorso quando la complicanza è già avvenuta, con delle lesioni gravi.
Con gli oppioidi è diverso perché ci si trova di fronte a segni premonitori chiari, come sonnolenza o confusione, che indicano il bisogno d’intervenire sul dosaggio. Se la sospensione del farmaco oppioide non produce nessun danno - al più sono ben visibili, ma non distruttivi, degli effetti durante l’uso – diversa è la situazione con gli antinfiammatori dove possono verificarsi lesioni tessutali al rene, allo stomaco, etc …
Inoltre, non si può dimenticare che molti analgesici sono epatotossici. Ad esempio, il paracetamolo, notoriamente il più innocuo, è il farmaco più quotato nelle lesioni acute tossiche che portano al trapianto di fegato. I ricoveri in rianimazione che richiedono trapianto di fegato urgente per necrosi acuta epatica, sono provocati, infatti, da funghi o paracetamolo, nonostante quest’ultimo sia ritenuto per altri versi - come per le lesioni allo stomaco - un farmaco più innocuo rispetto agli antinfiammatori.

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